Un problema clínico en aumento y acerca del que todavía no existen sistemáticas de intervención ni la adecuada percepción de su alto costo social. La experiencia muestra que en forma inmediata o tardía aparecerán complicaciones
Autor: Dr. Gustavo Schenone Fuente: Ediciones Journal. Siliconomas mamarios por inyección.
Introducción
La sintomatología y el compromiso clínico mamario por la inyección de siliconas líquidas varían ampliamente. La experiencia de este estudio y la de los autores consultados muestra que en forma inmediata o tardía aparecerán complicaciones. El intervalo asintomático se encuentra entre un mes y 24 años según las series consultadas, con un promedio de entre cinco y nueve años.
En 1969, Chaplin informa un caso de una mujer de 31 años con complicaciones sistémicas y locales luego de un año de haberse inyectado siliconas en las mamas. Presentaba un síndrome símil gripal y en sus mamas edema, eritema, tensión a la palpación y eritema cutáneo generalizado. Estos cedían con la administración de antibióticos y corticoides, pero, al suspender el tratamiento, volvían cada vez con más virulencia hasta llegar a la necrosis de la piel de ambas mamas y compromiso del estado general.
Años más tarde, diversos autores publicaron sus experiencias con series de pacientes con siliconas u otras sustancias oleosas inyectadas en las mamas, con sintomatologías variadas. Se describieron como complicaciones sistémicas dificultad respiratoria aguda o crónica y signos clínicos o subclínicos de enfermedad del colágeno vascular.
Clínica y diagnóstico de situación
Las inyecciones pueden inducir neumonía aguda, a la que sigue, en algunos pacientes, insuficiencia respiratoria. Se comunicaron muertes como resultado de la inyección de siliconas. La inyección subcutánea de siliconas con fines cosméticos podría ocasionar un tromboembolismo pulmonar que desencadene la muerte de la víctima. El mecanismo del embolismo pulmonar estaría relacionado con la presión local inducida por la inyección de grandes volúmenes de sustancia, con el masaje local que frecuentemente se asocia a este procedimiento, con el efecto migratorio o la inyección intravascular directa. Además de las importantes complicaciones locales y sistémicas, las inyecciones de siliconas producen una seria dificultad diagnóstica con respecto al cáncer de mama.
Diversas consideraciones desde los puntos de vista oncológicos y éticos sugieren discusión al respecto. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer. La incidencia en la Argentina es de 71/100 000 mujeres, según el Instituto Nacional del Cáncer. Ocupa el primer lugar entre las causas de muerte por cáncer en mujeres adultas, con una tasa ajustada de mortalidad de 19,9/100 000 mujeres en la Argentina. Se producen 5600 muertes por año. Esta afección ocupa el segundo lugar en cuanto a mortalidad por cáncer en la mujer, detrás del cáncer de pulmón. Se estima que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad de 85 años habrá desarrollado un cáncer de mama en el curso de su vida.La incidencia se ha incrementado en los últimos años en forma relativa, debido a la difusión de la mamografía, pero también debido a los cambios en los hábitos de vida, reproductivos y al envejecimiento de la población, pues el 50% de los cánceres de mama se produce en mayores de 65 años. El diagnóstico tumoral presuntivo de la mama se basa fundamentalmente en un trípode diagnóstico: examen clínico, mamografía y biopsia. Otros estudios, como la ecografía, centellograma mamario con sestamibi, resonancia magnética (RM), son solo complementarios de los anteriores.
Existen actualmente programas de tamizaje (screening) en el campo oncológico que consisten en una serie de estudios que la estructura sanitaria pública ofrece a una población aparentemente sana con fines de prevención secundaria, es decir con fines de lograr el diagnóstico temprano de una enfermedad. Este puede realizarse mediante autoexamen mamario, examen clínico y mamografía. La mayoría de los exámenes de tamizaje otorgan una reducción de la mortalidad por cáncer de mama de alrededor del 40%, para las mujeres de más de cincuenta años. Y del 23% para las comprendidas entre los 40 y los 49 años.
La mamografía es actualmente el método de diagnóstico por imágenes más sensible para el reconocimiento y la diferenciación de los tejidos normales y los patológicos mamarios. Es importante destacar que entre el 2% y el 3% de los carcinomas de mama son diagnosticados solo por la ecografía. La mamografía y el examen clínico son, sin lugar a dudas, las herramientas fundamentales para el diagnóstico temprano del cáncer de mama, pero también se debe tener en cuenta que ellas no son perfectas. Los diagnósticos falsos negativos se calculan entre el 5% y el 15% y la especificidad en la mamografía no pasa en los mejores casos del 30%.
La mama está formada por epitelio glandular, estroma fibroso y gran cantidad de tejido adiposo. Todos estos tejidos tienen diferentes características fisicoquímicas y la RM tendrá la gran capacidad de diferenciarlos como ningún otro método puede hacerlo hasta el momento. A su vez, la posibilidad de inyectar una sustancia de contraste por vía endovenosa (gadolinio), aumentará en forma considerable la capacidad de reconocer áreas de hipervascularización que podrían estar relacionadas con la angiogénesis tumoral.
Con las técnicas actuales, la RM permite evaluar imágenes no concluyentes surgidas en los métodos mamográficos y ecográficos convencionales, y pueden obtenerse características detalladas no solo de la superficie mamaria, sino también de la axila y de la pared torácica. Su alto costo y las restricciones de nuestro medio, obligan al médico tratante a reservar su indicación práctica cuando la lesión es sospechosa pero no evidenciada mediante exámenes convencionales previos.
La presencia de material libre de silicona inyectado en las mamas genera una reacción inflamatoria crónica, del tipo de los granulomas a cuerpo extraño, con eritema cutáneo, nódulos y retracciones cutáneas, que impide la certeza en la evaluación del autoexamen mamario, confunden el examen clínico y alteran todos los estudios por imágenes, ya sean estos por mamografía, ecografía mamaria o RM. La experiencia adquirida con las pacientes del presente estudio es coincidente con la bibliografía respecto a que la mamografía, ecografía mamaria y RM no son concluyentes para evaluar con certeza la indemnidad del parénquima mamario y, por lo tanto, no puede descartarse la presencia de otra patología.
Es prácticamente imposible descartar al cáncer como causa de uno o más de los nódulos duros
Los informes mamográficos, de ecografías mamarias y de RM de los pacientes estudiados, provenientes de distintos centros, son coincidentes en manifestar su dificultad/incapacidad para evaluar correctamente el parénquima mamario.
Según Cheung, si la lesión se encuentra dentro de la masa granulomatosa inducida por las siliconas, la detección de un cáncer de mama por medio de la mamografía o ecografía convencional es esencialmente imposible. Las pacientes se encuentran en el grupo etario susceptible al cáncer, y algunos se encuentran preocupados respecto a la posibilidad de que alguno de los tumores sea neoplásico.
Es prácticamente imposible descartar al cáncer como causa de uno o más de los nódulos duros de estos pacientes. Los caracteres cambiantes de los nódulos hacen que los exámenes de seguimiento sean más una confusión que una ayuda.
Las mamografías, como fuera señalado por Sadowsky y O´Sullivan, son aquí inconclusas. El estudio típico muestra múltiples colecciones de siliconas dispersas a través de la glándula y del músculo pectoral. A pesar de las dificultades mencionadas, la ecografía mamaria realizada con equipos de última generación y efectuada por profesionales altamente entrenados puede evaluar masas sospechosas e, inclusive, guiar una biopsia por punción. La RM con técnicas avanzadas de alta resolución pueden ayudar a identificar la composición anatómica de los granulomas por siliconas.
La inyección de gadolinio puede realzar lesiones angiogénicas, incluidas las producidas por el cáncer o reacciones inflamatorias, especialmente en aquellos casos con lesiones escondidas dentro de masas de siliconomas. Si existe realce de alguna lesión, debe pensarse en la posibilidad de un cáncer o de una mastopatía angiogénica y debe realizarse una biopsia. La intensidad de señal de los siliconomas mamarios puede ser diferenciada de la mayoría de los cánceres.
Desafortunadamente, la diferenciación de aquellas lesiones realzadas en benignas o malignas, es dificultosa aunque se adicionen curvas dinámicas de intensidad/ tiempo. Muchos han documentado que aún es imposible diferenciar con el 100% de certeza si los procesos angiogénicos realzados son malignos o benignos. La RM también puede ser útil para localizar lesiones sospechosas y así tomar una biopsia.
Aunque no existe evidencia de que la silicona inyectada esté implicada en el origen del cáncer, Morgenstern y cols. sugieren un posible efecto de aumento de la diseminación tumoral a causa de la apertura anormal de los canales linfáticos por la mastopatía por siliconas líquidas o alguna alteración del sistema inmune asociada a la granulomatosis inducida por siliconas.
Otros afirman que es factible que la inflamación prolongada inducida por la inyección de siliconas, conduzca a una serie de respuestas patológicas incluida la carcinogénesis. De lo que no hay duda es de que el pronóstico del cáncer de mama depende fuertemente de su diagnóstico temprano. También es indudable que los siliconomas interfieren y retrasan la detección precoz del cáncer de mama, debido a las dificultades en la evaluación.
Dr. Gustavo Schenone
El Dr. Gustavo Schenone es autor del libro "Siliconomas mamarios por inyección"
Editorial: EDICIONES JOURNAL
ISBN: 9789873954160
Reseña
Desde su primera descripción, los siliconomas no han sido tratados con gran atención por la bibliografía médica. De hecho, su incidencia y prevalencia en la población de mujeres es desconocida. En Siliconomas mamarios por inyección, el Dr Gustavo Schenone ha reunido un selecto grupo de prestigiosos expertos en cada disciplina involucrada en la vasta problemática de la mujer que fue sometida a esa mala práctica. El problema más acuciante se centra en el diagnóstico diferencial entre siliconomas mamarios y cáncer mamario. Llevarlo a cabo por medio del examen físico, la mamografía, la ecografía mamaria y la resonancia magnética es prácticamente imposible, por lo que la detección temprana de un cáncer de mama se ve seriamente retrasada. Situación tan compleja plantea interrogantes: ¿Cómo debe actuar el cirujano?, ¿es correcta una conducta expectante?; ¿cómo estudiar a la paciente para descartar un cáncer de mamas?; ¿Se debe realizar una cirugía inmediata?, ¿Conservadora o radical?; ¿Debe investigarse el ganglio centinela?; ¿Qué conducta se debe seguir con los siliconomas axilares?;¿Existe el tratamiento médico en los siliconomas? Todas las cuestiones planteadas se encuentran analizadas exhaustivamente en la esta obra fundamental para todo especialista interesado en la temática Siliconomas mamarios por inyección es una excelente guía para los médicos que se enfrenten con esta patología… Hasta el momento no existían guías clínicas internacionales ni consenso para su tratamiento, lo cual lo convierte en un aporte fundamental. Luego de leer detalladamente esta obra del Dr. Schenone, estoy seguro de que será de mucho valor para los mastólogos y cirujanos plásticos que se enfrenten con esta patología. Dr. Maurizio Nava Presidente de la Scuola Oncologia Chirurgica Ricostruttiva Milán, Italia
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